A última vez que Alicia Kline, 54, caminhou sem assistência foi em janeiro de 2021. Ela sente dor constante devido à artrite no quadril e usa um andador e uma cadeira de rodas.
O problema é a obesidade —seu índice de massa corporal, ou IMC, está acima de 50. Por isso, encontrar um médico disposto a realizar uma substituição de articulação que possa aliviar a dor pode ser uma tarefa quase impossível.
Dilemas como o dela estão agitando a medicina ortopédica à medida que os níveis de obesidade aumentam, e com eles a artrite. O que os ortopedistas devem fazer quando confrontados com pacientes cujo IMC é muito alto?
Embora a ciência do índice de massa corporal seja frequentemente criticada, os médicos dizem que os riscos de operar pacientes com IMCs que se enquadram nos níveis altos de obesidade podem ser graves, incluindo infecções profundas na articulação protética que podem levar a amputações e até à morte. E os riscos aumentam à medida que o IMC do paciente aumenta.
As organizações profissionais —a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos e a Associação Americana de Cirurgiões de Quadril e Joelho— não têm limites rígidos de IMC para operações, mas os ortopedistas têm os seus próprios.
Em uma pesquisa publicada no ano passado, menos da metade dos cirurgiões ortopédicos disseram que operariam um paciente com IMC acima de 40 —mais de 22 milhões de adultos americanos se enquadravam nessa categoria em 2017-18. Apenas 11% operariam um dos 3,9 milhões de americanos com IMC acima de 50. E pacientes com IMC acima de 55 seriam rejeitados quase em todos os lugares. Apenas 3% dos ortopedistas nos EUA operariam.
E mesmo que um médico esteja disposto a operar, os seguradores frequentemente se recusam a pagar. Os hospitais também podem recusar esses pacientes, que tendem a precisar de estadias mais longas e mais cuidados e são considerados prejuízos financeiros.
O resultado, diz Nathanael Heckmann da Universidade do Sul da Califórnia, é que “populações inteiras estão sendo negadas ao cuidado ortopédico.”
Os pacientes suspeitam que o estigma da obesidade desempenha um papel.
“É apenas uma regra geral, ‘Você pesa demais, portanto, não recebe isso’”, afirma Lynn Rubinett, 66 anos, de Austin, Texas, que diz ter lutado por mais de um ano antes de conseguir uma substituição de quadril. Seu IMC era 43.
Os novos medicamentos para obesidade, como Wegovy e Zepbound, podem ajudar alguns, mas seriam insuficientes para muitos. Por exemplo, uma mulher que mede 1,65 m e tem um IMC de 50 teria que perder 20% de seu peso para chegar a um IMC de 40 —algo que poucos conseguem fazer, mesmo com os novos medicamentos.
Em questão está um dilema ético: é realmente correto substituir as articulações de pacientes que são severamente obesos? E quem deve tomar essa decisão?
Os médicos dizem que há uma verdadeira luta para equilibrar as necessidades dos pacientes com seu compromisso com a ética médica.
Nessa luta, está Yale Fillingham, do Instituto Ortopédico Rothman na Filadélfia, que está desenvolvendo diretrizes atualizadas para a Associação Americana de Cirurgiões de Quadril e Joelho.
“É um tópico difícil”, diz ele. “Há muitas nuances e diferentes pontos de vista que entram em dizer que um limite de IMC é uma coisa boa ou ruim.”
Os cirurgiões dizem que percebem que a presença ou ausência de outras doenças crônicas, como diabetes, pode afetar o risco. Mas, eles observam, o IMC é um fator de risco independente, então eles o usam, e dizem que estão cientes dos riscos de operar pessoas que estão com obesidade.
“Quando você olha para a sobrevivência de alguém que tem uma infecção e quão mórbida e mortal a infecção é, muitos cirurgiões prefeririam dizer ao paciente, ‘Sinto muito, não posso ajudá-lo’, do que se sentir responsável por resultados devastadores”, diz Fillingham.
Para Kline, nada —nem mesmo a morte, ela diz— pode ser pior do que a vida que está vivendo.
Seus problemas começaram em 2012, quando ela tinha 42 anos e seu quadril esquerdo começou a doer tanto que ela não conseguia dormir. O diagnóstico do médico: osteoartrite. Sua prescrição: perder peso.
Logo, ela não conseguia andar. Ela nadava desde 2006, mas um dia, no início de 2021, estava com muita dor para isso.
Pouco depois daquele dia terrível, Kline foi a um ortopedista local pela rede privada.
Para sua surpresa, ela afirma, ele nunca mencionou seu peso. Em vez disso, ele ofereceu substituir ambos os quadris, começando pelo esquerdo.
Ele a operou em abril de 2021. Seu IMC era 45. Um dia depois, ela recebeu alta do hospital, mas sua incisão vazou por 20 semanas e seu quadril esquerdo doía tanto que ela não conseguia andar.
Ela foi ao Instituto Rothman para uma segunda opinião e viu Fillingham.
Aquela dor? Era de uma infecção profunda. Ele teve que remover seu quadril protético e colocar um implante temporário enquanto a infecção dela se curava. Ela ficou no hospital por um mês e tomou antibióticos intravenosos por 55 dias.
Três meses depois, Fillingham deu a ela um novo quadril esquerdo. Ela foi hospitalizada por quatro dias sem complicações.
Mas seu quadril direito doía tanto que ela não conseguia andar. Seu IMC subiu para 50.
Fillingham não pôde ajudar. Sua prática ortopédica permite substituição articular para um paciente que teve uma infecção após um procedimento anterior. Mas não permitirá substituição articular primária para pacientes com IMC acima de 50. O de Kline agora é 59.
Fran Ryan, de Reno, Nevada, estava pronta para desistir de encontrar um médico que lhe desse um novo quadril. Com um IMC de 41, foi informada por cirurgiões que ela era simplesmente muito gorda.
“Eu estava no início dos 50 anos e não conseguia andar”, afirma ela. “Tenho três filhos —nós caminhamos e fazemos trilhas.”
Mas ela não podia mais fazer isso. Ela conseguiu um adesivo de deficiente para seu carro depois que um fisiatra lhe disse que até mesmo caminhar era demais para ela. E ela sabia que era —uma curta caminhada a deixava em dor intensa.
Finalmente, ela encontrou um cirurgião, Derek Amanatullah, na Universidade de Stanford —a quatro horas de sua casa— que concordou em operar.
“Ele me fez sentir como uma pessoa”, diz ela. “Outros médicos tiram isso —não importa se você está com dor porque é gordo.”
Isso foi em agosto.
“Minha cirurgia foi assistida por robô e foi ambulatorial”, acrescenta. Ela não teve complicações.
Kline finalmente encontrou um médico disposto a substituir seu quadril direito, mas ele quer que ela perca 13,5 kg.
“Ele nem sequer agendou uma consulta de acompanhamento comigo”, afirma Kline. “Ele me disse para ligar de volta quando eu perdesse os 13,5 kg.”
Ela está tentando desde abril e está tomando Wegovy há um mês. Mas, até agora, ela não perdeu peso suficiente.
“Eu não posso viver assim”, conclui Kline.
Heckmann entende. Embora ele não tenha tratado Kline, ele vê pacientes com IMCs muito altos regularmente. E às vezes ele diz sim. Mas ele recusaria uma paciente como ela.
Alguém que teve uma infecção em um quadril é muito mais propenso a ter outra infecção se ele substituir o outro quadril. E a insuficiência cardíaca congestiva torna a cirurgia ainda mais arriscada. Ele tem medo de que uma operação possa matá-la.
“Tenho uma obrigação moral de não causar danos”, diz Heckmann. “Vai contra minha moral fazer algo que é de alto risco.”
Este texto foi publicado originalmente aqui.